En diferentes momentos del día nos sentimos abrumados, agotados mentalmente y ya no podemos dar más. Esto tiene diferentes causas, por lo general se debe a que el trabajo o los estudios exigen un alto nivel de concentración y la mente termina agotada.
¿Me creerías si te digo que existen compuestos que nos ayudan a mejorar nuestras capacidades cognitivas? Seguro que no, yo tampoco lo podía creer. Se llaman nootrópicos y la evidencia científica señala que realmente son efectivos.
Imagina cómo los nootrópicos podrían ayudarte a mejorar tu rendimiento en las actividades que requieren alta concentración o en el rendimiento deportivo cuando de aplicar estrategia e ingenio se trata. ¿Quieres saber más? Te invito a leer nuestra completa investigación.
Conoce los neuro potenciadores
Los nootrópicos son un heterogéneo grupo de compuestos cuyo nombre deriva del griego “Noos” que significa mente y “Tropein” que significa monitorear. Este no es un término nuevo, fue acuñado en 1972 por el fisiólogo y químico de la época Corneliu, E.
Son llamados también nutrientes inteligentes, drogas activadoras del cerebro, potenciadores de la cognición, motivadores, alimentos funcionales e incluso algunos medicamentos para la memoria y la concentración se conocen como adaptógenos. Ya imaginaras donde está su foco de acción.
Sea cual sea el nombre que prefieras usar, en el ámbito científico son llamados nootrópicos. Su cualidad es mejorar las funciones cognitivas que engloban el aprendizaje, la memoria, la motivación, la atención y la recuperación cerebral.
Otra cualidad que hace distinguible en los nootrópicos es que cuidan al sistema nervioso central, como la protección que ofrece ante la hipoxia.
Si imaginas que estos fármacos para la memoria son como drogas, estás equivocado. Por definición, estas sustancias no deben ser psicoactivas, es decir actúan sin generar cambios conductuales como la sedación o la euforia.
¿Ya tienes claro qué son los nootrópicos? Descubre quienes los usan y cuales son sus efectos en el organismo.
Activador cerebral para estudiantes
Los nootrópicos fueron diseñados en un principio para tratar las dificultades cognitivas o de la función motora que se generan como consecuencia de enfermedades degenerativas como el Alzheimer, el Parkinson, la enfermedad de Huntington, entre otras.
Pese al intenso marketing de estos productos, la inconsistente evidencia científica de su eficacia en el manejo de estas condiciones los ha desplazado como el tratamiento de primera línea.
Sin duda, el uso que más llama la atención en este momento es su rol de medicamento para la concentración. El uso de estos estimulantes es especialmente frecuente en estudiantes que asisten a colegios y universidades con alta competencia académica, que incluso llegan a ser indicados por sus especialistas.
Encuestas en colegios alemanes sugieren que del 0,7 al 4,5% de los estudiantes ha utilizado potenciadores cognitivos en su vida.
Entre los preferidos de estos grupos resalta el dimetilamino, la amina y el metilfenidato. Entre el 5 al 35% de los estudiantes universitarios utilizan estimulantes dirigido al tratamiento médico del trastorno de atención por hiperactividad (TDAH), como el Ritalin o el Adrenal para mejorar su rendimiento, sin prestar atención a los efectos adversos.
La vida 3.0 y el uso de los neuroestimulantes
Hoy en día los nootrópicos son utilizados por los desarrolladores, programadores y grandes mentes concentradas de Silicon Valley que han reconocido ser usuarios frecuentes.
Tal es el caso de Jasper Noer, que acompaña su desayuno con una mezcla diversa de nootrópicos y el creador del podcast Smart Drugs Smarts Jesse Lawler, donde se dedica a desentrañar los secretos de la funcionalidad del cerebro y describir ciertos nootrópicos.
Ambos programadores son defensores de los medicamentos para la memoria como agentes potenciadores de sus capacidades mentales. Alegan que los efectos son fisiológicos, sin consecuencias secundarias y les permite trabajar por más tiempo de forma más efectiva, elevar su concentración y mejorar el funcionamiento de su cerebro.
¿Cuales son los efectos de los potenciadores cognitivos?
¿Todas estas mentes brillantes podrían haber sido influenciadas por la gran promoción que hay alrededor de estos productos? ¿Será todo resultado del efecto placebo? Veamos qué dice la ciencia sobre los efectos de los medicamentos para mejorar la concentración.
Para simplificar el proceso de señalización celular y de sinapsis neuronales en el que intervienen estos compuestos, lo resumimos así:
Los nootrópicos incrementan el flujo de sangre, este cambio del flujo potencia el metabolismo neuronal, el cual mejora de forma discreta la función cerebral a través de la mejor oxigenación del cerebro.
El efecto final de todos estos cambios inducen la neuroplasticidad cerebral y la protección del cerebro. Pese a que el cerebro sólo representa el 3% de nuestro peso corporal, recibe cerca del 15% de suministro de sangre lo que demuestra sus altas demandas energéticas de nutrientes.
El suministro de nootrópicos, especialmente los potenciadores cognitivos naturales, han demostrado reducir la inflamación en el cerebro, protegerlo de toxinas y minimizar los efectos del envejecimiento cerebral.
Todas estas acciones de los nootrópicos se traducen en un incremento de la actividad cerebral, mejora las habilidades de pensamiento, memoria y neuroplasticidad.
Al parecer no son meras suposiciones de los usuarios. Ahora que sabes realmente qué son los nootrópicos y sus usos, anímate a descubrir cuáles son los principales representantes del rubro.
Los nootrópicos naturales más estudiados
Los nootrópicos naturales o herbales son cualquier sustancia derivada de plantas que tiene efectos demostrados en la salud y la capacidad del cerebro. Particularmente este grupo tiene la cualidad adicional de hacer más saludable al cerebro.
Existe una amplia variedad de potenciadores cognitivos naturales, entre ellos los más conocidos son el ginkgo biloba, la raíz de ashwagandha, el ginseng, el bahmi, la huperzina A, el Bacopi Monnieri, la cafeína, la curcumina, la L-teanina y el vinpocetine.
Para que te hagas una idea, te cuento sobre algunos de los más reconocidos y como han ganado su prestigio como nootrópicos naturales.
Raíz Ashwagandha un alimento nootrópico
La Ashwagandha, también conocida como Ginseng Indio tiene un papel central en la medicina Ayurvédica por sus diversos efectos rejuvenecedores del cuerpo. En general se le atribuyen los siguientes efectos:
Antioxidantes
Ansiolíticos
Antidepresivos
Cardio y neuroprotectores
Inmunomoduladores
Antiinflamatorios
Los efectos como medicamento para mejorar la memoria de la Ashwagandha han sido documentados en diversos estudios o así lo demuestra la revisión sistemática de 5 estudios que evaluaron el efecto de la raíz en la disfunción cognitiva en personas con Alzheimer, adultos sanos y niños con trastorno del desarrollo intelectual.
En la mayoría de los casos este nootrópico mejora el rendimiento en tareas cognitivas, en la ejecución de tareas, la atención y el tiempo de reacción.
El activador cerebral de Ashwagandha para modular el estrés
Los beneficios no se limitan al potencial cognitivo. Este medicamento para la memoria parece influir en el manejo del estrés.
El estrés es un condición que surge de la sobrecarga mental y física que genera ansiedad, incapacidad de responder de manera plena a las demandas cotidianas.
Un estudio demuestra que después de 60 días de terapia con extracto concentrado de Ashwagandha los usuarios experimentan una disminución entre el 69 a 44% de variables como la ansiedad, el estrés, la ansiedad de insomnio y los niveles de cortisol frente al grupo placebo que reportó un 11 a 5% menos.
La Ashwagandha no sólo mejora la función neurológica; también incrementa la resistencia del individuo frente al estrés.
Ashwagandha y el rendimiento físico
Las propiedades de este potenciador cognitivo natural no se limitan exclusivamente a la cabeza de sus usuarios.
La mejora del rendimiento físico también es una propiedad muy valorada por los jóvenes que se desenvuelven en el ámbito deportivo y competitivo. Sobre todo si pasa debajo de la mesa de las temidas pruebas de dumping.
El nootrópico Ashwagandha parece marcar la diferencia. La suplementación con el extracto de la raíz induce mejoras en los niveles de volumen de oxígenos máximo (VO2 max) a las 8 y 12 semanas de ingesta en un grupo de adulto atléticos con edades entre los 20 y 45 años
Otro estudio enfocado en evaluar el rendimiento físico halló mejora en la velocidad máxima, la potencia absoluta y la potencia relativa después de 8 semanas de intervención en sujetos de ambos sexos con edad promedio de 20 años. ¡Buenas noticias para los atletas!.
Ginkgo Biloba, algo más que un potenciador cerebral
El origen del Ginkgo Biloba se remonta a los valles montañosos de la provincia de Zhejiang del este de China. Su extracto se utiliza como medicamento mejorar la memoria, el deterioro de la misma y la demencia con inclusión de la enfermedad de Alzheimer.
El extracto de la planta de Ginkgo Biloba es frecuentemente prescrito en Alemania y Estado Unidos para tratar condiciones cardiovasculares, la función vascular periférica o el daño a los tejidos.
Pero ¿qué pasa con el Ginkgo Biloba como potenciador cognitivo natural? La función nootrópica del Ginkgo Biloba se centra en el extracto EGb 761, un sustrato estandarizado con 24% de ginkgo flavonoides, 6% de terpenoides como los ginkgólidos y la bilobalide y un 5 a 10% de ácidos orgánicos. Entre sus propiedades nootrópicas se adjudican una capacidad neuroprotectora y aumento de la función cognitiva que incluye mejora de:
La memoria
El procesamiento de la información
La atención
La concentración
La función psicomotora
El estado de ánimo
La fatiga.
Metanálisis indican que los dominios donde el Gingko Biloba parece tener mayores efectos son la inteligencia fluida, la atención selectiva, la memoria verbal y visual a corto y largo plazo. En pocas palabras, es como una vitamina para ser más inteligente.
El mecanismo de acción de este nootrópico se centra en facilitar el flujo sanguíneo sistémico y cerebral. Esto se traduce en mejora del índice cardiaco e inducir cambios vasoactivos asociados al aumento de la perfusión.
Ofrece actividad antioxidantes, anti apoptóticas y antiinflamatorias que protegen contra la disfunción mitocondrial al ser este organelo el objetivo principal de los radicales libres. Se presumen posible inducción de factores de crecimiento.
Pese a todas las propiedades adjudicadas al Gingko Biloba los resultados obtenidos hasta el momento no son contundentes y se requieren más datos.
La dosis de administración va de 80 a 240 mg día de extracto, se dividió en 2 a 3 tomas con una duración de tratamiento de 3 a 12 semanas. Sobredosis de 720 mg/día han sido utilizadas para tratar la demencia, déficit de memoria y trastornos de la circulación.
Ginkgo Biloba y actividad física
Gracias a la asociación y a los efectos de los ingredientes activos se considera un suplemento herbal para mejorar las capacidades de los deportistas.
Particularmente ha sido considerado una ayuda ergonómica natural para minimizar el mal de altura o alteraciones hemorrágicas asociadas al ejercicio de altura como el alpinismo.
Un estudio evaluó directamente el efecto que la suplementación con Gingko Biloba genera en el mal de altura. El principal hallazgo fue que los resultados cambian en función de la fuente del suplemento que se utilice ya que las concentraciones de los productos activos varían.
En un caso el suplemento demostró reducir la incidencia del mal de altura y la severidad de los síntomas, mientras que en el segundo caso no hubo diferencias significativas.
Rhodiola Rosea
La Rhodelia como nootrópico es reconocida por activar la circulación sanguínea, desbloquear los vasos sanguíneos y mejorar la función mental.
Las investigaciones sobre sus efectos informan que puede incrementar los niveles de neurotransmisores, las sustancias responsables de transmitir la información entre las neuronas. También aumenta la actividad del sistema nervioso central y la función cardiovascular.
Adicionalmente, se ha documentado su capacidad de incrementar la resistencia, tratar los síntomas de debilidad posterior al entrenamiento físico o al esfuerzo mental intenso. No hay evidencia contundente de efectos beneficiosos sobre la memoria y el aprendizaje.
Los compuestos activos de este medicamento para mejorar la concentración se conocen como salidroside que tiene efectos antioxidantes y neuroprotectores que dependen de la dosis y el tiempo de acción.
Acción combinada de dos neuro potenciadores naturales
El estudio publicado en la Journal Intercultura Ethnopharmacology evaluó el efecto tanto de la Rhodiola Rosea como del Ginkgo Biloba con dosis de 500 mg y 60 mg respectivamente. La prueba se realizó con cada suplemento y sus usos combinados durante 10 días.
Después de la intervención, los participantes que recibieron Ginko Biloba y Rhodiola Rosea presentaron una mejoría de baja a moderada de los parámetros evaluados (frecuencia de parpadeo, fusión crítica, precisión de memoria).
Cuando se evaluaron a los sujetos que habían recibido ambos medicamentos para mejorar la memoria y la concentración se halló una mejora significativa de la función cognitiva.
Es decir, la combinación de ambos extractos genera un efecto aditivo de la memoria de trabajo, al aumentar el consumo de oxígeno y proteger contra la fatiga nerviosa y física. Ambas spm ventajas importantes cuando de resistir largas sesiones de trabajo o de entrenamiento se trata.
Bacopa Monnieri entre los mejores nootrópicos
Es una plata que proviene del subcontinente indio, su nombre en sánscrito proviene de Lord Brahma el dios creador de todas las fuerzas creativas, literalmente Brahman significa energía.
Este potenciador cognitivo natural ha sido utilizado para tratar múltiples trastornos del sistema nervioso como el insomnio, la ansiedad y la epilepsia. Los médicos ayurvédicos la consideran un compuesto que estimula y mejora la memoria, el intelecto, ofrece fortaleza mental, rejuvenecimiento del sistema nervioso, longevidad y bienestar.
La mezcla de los diferentes compuestos activos del Brahmi denominados bacósidos A y B son los responsables de sus efectos en el aprendizaje, el procesamiento de la información, la capacidad declarativa, la espontaneidad y la memoria episódica.
Los beneficios para la salud del medicamento para la memoria Brahmi incluyen sus efectos como agente hepatoprotector, agente anti cancerígeno y anti adictivo. En la medicina ayurveda se le asocia a la curación de enfermedades como la diabetes, la anemia, la epilepsia, entre otras.
Nootrópicos farmaceúticos
Los nootrópicos sintéticos han sido creados en un laboratorio con la extracción, la creación y la concentración de sustancias específicas.
Existe una gran variedad de fármacos para la memoria clasificados de acuerdo a sus principales vías de acción. Así tenemos:
Moduladores de dopamina: metilfenidato, sales de anfetaminas y L- Deprenyl.
Racetamos y derivados tales como piracetam, fenilpiracetam, aniracetam y oxiracetam.
Péptidos como semax y noopept
Mejoradores de la vigilia como luz azul, modafinilo, modafinilo y adrafinil.
Nutrientes: Creatina, colina, alpha GPC, acetil L carnitina, magnesio, etc.
Algunos nootrópicos pueden tener efectos de otra categoría, aunque en forma general actúan en la categoría asignada. Te cuento sobre algunos de ellos para que empieces a entender sus efectos en el organismo.
Piracetam
Es la versión más famosa de este tipo de nootrópicos, además de ser el primero en ser identificado en esta gran familia.
El piracetam pertenece a la familia pirrolidina, los cuales tienen características comunes como: mejorar el proceso de aprendizaje, disminuir el deterioro cognitivo y proteger contra el daño cerebral.
De esta gran familia podemos encontrar disponible en el mercado el piracetam, la oxiracetam, la aniracetam y la pramiracetam.
El piracetam es un medicamento para mejorar la memoria, la concentración y al aprendizaje. Actúa sinérgicamente con la colina, lo cual induce una mejora de la cognición. El aniracetam es conocido por disminuir el deterioro cognitivo. Su efecto se relaciona con su lenta tasa de desactivación.
Modafinilo de las mejores pastillas para la memoria
El modafinilo es un agente utilizado desde la década de 1990 para el tratamiento de la somnolencia excesiva como característica de la narcolepsia.
Hoy en día es un medicamento para la concentración aprobado por la FDA. Es utilizado para tratar la somnolencia diurna excesiva, el trastorno del sueño en el trabajo por turnos y el síndrome de apnea del sueño.
Una revisión sistemática describe que cuando se consideran evaluaciones psicométricas simples, el modafinilo parece mejorar la función ejecutiva, la atención, el aprendizaje y la memoria, con poco efecto sobre la creatividad y la excitabilidad motora.
Al evaluar tareas complejas, este medicamento para la concentración mejora la atención, las funciones ejecutivas, además del aprendizaje y la memoria.
Un efecto adverso que el modafinilo puede generar en tu comportamiento es que prolonga el tiempo de deliberación en pensamientos divergentes, es decir las tareas de planificación se hacen más complejas.
Los efectos del modafinilo en la vigilia
La revisión publicada por la revista Neuropsychopharmacology compara los efectos del modafinilo en sujetos sin sueño y en individuos con privación del sueño.
En el primer caso, la suplementación con este nootrópico demostró mejor rendimiento en la amplitud de los dígitos, en la memoria de reconocimiento visual y la planificación espacial. Las dosis estudiadas se encontraron entre los 100 y 200 mg por día.
En el caso de los sujetos con 85 horas de privación del sueño y una dosis de 400 mg de modafinilo, los investigadores hallaron reducción de los errores en la prueba de clasificación de tarjetas así como mejoría del rendimiento aritmético.
La dosis recomendada tiene un rango de 200 a 600 mg/día. Se ha reportado que tomas de 100 a 200 mg son tan efectivas como lo sería 600 mg de cafeína y 20 mg de anfetamina.
Las personas con coeficiente intelectual elevado deben considerar que el modafinilo no parece inducir mejoras en su rendimiento, posiblemente asociado a un efecto techo.
Modafinilo y el rendimiento deportivo
El mejor ejemplo de rendimiento deportivo con el uso de modafinilo como medicamento para mejorar la memoria y la concentración lo encontramos con los militares en combate, para quienes la somnolencia y la fatiga son grandes problemas.
La investigación ha demostrado que la suplementación con modafinilo a personal de operaciones militares reduce la somnolencia en comparación con los compañeros que no lo usaron.
A pilotos de helicóptero le fue administrado 100 mg de modafinilo y tuvieron un periodo de privación de sueño de 40 horas continuas. Los sujetos suplementados con el fármaco para la memoria mostraron mejora del estado de alerta y de las funciones cognitivas.
Si extrapolamos esta evidencia al ámbito deportivo, podemos presumir que el modafinilo representa una alternativa para disciplinas que requieran un elevado estado de alerta como en el fútbol y las actividades mentales. Ten en cuenta que la privación de sueño afecta gravemente el rendimiento en el deporte y las capacidades mentales..
Creatina ¿un estimulante cerebral?
Los efectos de la suplementación de creatina sobre los niveles de creatina muscular y el desempeño en el ejercicio en adultos jóvenes están muy bien documentados y extensamente comprobados.
Pero ¿tiene este sustrato alguna influencia tal como una vitamina para mejorar la inteligencia? Al parecer si.
El cerebro requiere una pequeña porción de creatina, menos del 5% de toda la creatina de nuestro organismo. A pesar de ello, tiene una actividad metabólica muy alta y al igual que en el músculo, en el cerebro la creatina es indispensable para la producción de energía.
Al realizar actividades complejas o de alta demanda cognitiva, el cerebro acelera la tasa de ruptura de la molécula de ATP, la estructura fundamental para que la célula obtenga energía. La suplementación con creatina facilita la regeneración constante del ATP y por lo tanto mejorar el desempeño en las tareas cognitivas.
Por los momentos, la dosis óptima en la cual la creatina puede atravesar la barrera hematoencefálica y actuar como potenciador cognitivo natural se desconoce, debido a que monitorear los niveles de creatina en el cerebro es mucho más difícil que en el músculo.
Se sabe que la dosis necesaria para aumentar los niveles de creatina en el cerebro es mucho mayor que la dosis empleada con fines de rendimiento muscular, el cual oscila entre los 20 a 28 gramos día.
No obstante, a través de un estudio doble ciego aleatorizado Watanabe y col, demostraron que la suplementación con 8 gramos de creatina durante cinco días es capaz de reducir la fatiga mental cuandos los sujetos realizan repetidamente pruebas de cálculo matemático.
De acuerdo a las parámetros analizados, los efectos son consecuencia de la mejora en la oxigenación y del flujo de sangre a nivel cerebral.
De igual forma, existe evidencia de que la suplementación de creatina como nootrópico es una opción en situaciones como la deprivación de sueño, la depresión, el vegetarianismo y en la edad avanzada para mantener un buen desempeño mental.
La información sugiere que la creatina puede ser utilizado como medicamento para mejorar la memoria y la concentración durante periodos de alta demanda cerebral como la preparación para un examen, el desarrollo de un proyecto o la generación de nuevas ideas.
Los nootrópicos y la tendencia del neurohacking
Los seres humanos no nos conformamos con vivir el día a día, anhelamos toda la experiencia, queremos mejorar y a la vez disfrutar intensamente. Por ello cada día resuena más la tendencia del neurohacking.
Este movimiento se compone de individuos que intentan optimizar su cerebro para lograr un mejor rendimiento.
Se entiende como una rama del lifehacking en el que los practicantes realizan un seguimiento detallado de su vida diaria para, a través de la auto experimentación, modificar aspectos que potencien su productividad y rendimiento.
El cerebro es visto como un órgano con capacidad de cambiarse a sí mismo, ejercitarse, remodelarse y maximizarse, englobado todo esto en el término neuroplasticidad.
Los nootrópicos son parte importante de este movimiento, que si bien propone una gran variedad de cambios en la forma como nos vemos a nosotros mismos, es necesario tener cuidado al experimentar con nuestro organismo usando como única base la experiencia popular.
¿Te interesa utilizar los medicamentos para mejorar la memoria como ayudas ergogénicas para tu cerebro? Documéntate bien sobre el producto que vas a elegir, no te quedes con los comentarios generales, busca estudios experimentales, lee las opiniones de expertos y saca tus propias conclusiones.
Antes de sumergirte en la variada y no tan confiable información de los diversos foros sobre los medicamentos para mejorar la concentración, ten en cuenta que estas personas hablan de sus experiencias personales y como tal no es información científica y verificada. Además considera las condiciones orgánicas y particularidades que presentes.
¿Dónde comprar los nootrópicos?
Una vez que has realizado una extensa investigación de la vitamina para ser más inteligente que pretendes consumir, es el momento de buscar el proveedor.
En este aspecto es importante que consideres una fuente reconocida y confiable.
Asegurate de que el proveedor cuente con sellos de garantía de calidad para que tengas la total certeza de que estás consumiendo un producto calificado. Indaga ampliamente a la empresa donde piensas comprar el nootrópico, lee sus políticas y las pruebas sobre el control de calidad.
Evalúa detalladamente los ingredientes del producto, su procedencia y pureza. Considera el tiempo y la reputación de la compañía, valora la experiencia de los usuarios en el sitio de la empresa, en foros y en blogs. Si piensas que la información que ofrece es limitada o poco confiable, busca mejores opciones.
En resumen
Los nootrópicos son potenciadores cognitivos con un importante papel sobre la memoria, la atención, el aprendizaje y la concentración.
Los consigues en fuentes naturales como la raíz de ashwagandha, la planta roselia, la bacopa monnieri y el gingko biloba. Sus principales acciones incluyen actividades antioxidantes, anti inflamatorias y mejoradoras del flujo sanguíneo.
Las fuentes farmaceúticas son clasificadas de acuerdo a las acciones principales del nootrópico, así el modafinilo es mejorar la vigilia, el piracetam forma parte de la familia recetamos y derivados que engloba diversas actividades cognitivas.
Los medicamentos para la concentración forman parte de la tendencia neurohacking, el movimiento que propone mejorar tu cerebro por medio del análisis personal y con el uso de ciertos estimulantes. Es una tendencia interesante pero que se debe seguir sin perder la perspectiva de los intereses personales y sobre todo sin poner en riesgo la salud.
¿Sobre qué otros nootrópicos te interesa documentarte? Cuéntanos para hacerte una revisión detallada de sus pros y contras.
Lecturas sugeridas:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4863555/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23042218
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5021479/
https://digitalrepository.trincoll.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1060&context=fypapers
https://suplementos.guru/nootropicos-una-mente-brillante/
https://nootriment.com/types-of-nootropics/
https://psicologiaymente.com/inteligencia/nootropicos
https://www.nootropics.com/product/adrafinil/
https://www.healthline.com/nutrition/nootropics#section 2
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29420994
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28056735
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21303262
https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1179/1476830513Y.0000000079?journalCode=ynns
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